附表三
北京市医疗保险住院预付金申报审批表
填报单位 单位类型
银行账户 隶属关系
开户银行 医疗服务机构编码
凭证序号
单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ 预付金结算人次数 ｜ 住院费用（元） ｜
｜定点医｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜疗机构｜ ｜合计（小写）＄ ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜合计（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜ ｜
｜ ｜
｜医疗机构盖章 经手人 年 月 日｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜批准预付金额 ｜
｜ ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医 ｜合计（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜ 保 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 中 ｜医保经办机构盖章 ｜
｜ 心 ｜ ｜
｜ ｜医保经办机构经办人 医保经办机构负责人 ｜
｜ ｜ 年 月 日｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 社 ｜社保经办机构盖章 ｜
｜ 保 ｜ ｜
｜ 中 ｜社保经办机构经办人 社保经办机构负责人 ｜
｜ 心 ｜ 年 月 日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
北京市医保中心监制
附表四
北京市医疗保险住院预付金申报明细表
填报单位 医疗机构编码
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜ 人员 ｜ 患者 ｜公民身份｜ ｜ ｜本次住院｜本次住院｜预结算 ｜
｜ 序号 ｜ ｜ ｜ ｜交易流水号｜ 诊断 ｜ ｜ ｜ ｜
｜ ｜ 类别 ｜ 姓名 ｜ 号码 ｜ ｜ ｜ 日期 ｜ 费用 ｜ 次数 ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜（１） ｜（２） ｜（３） ｜（４） ｜ （５） ｜（６） ｜（７） ｜（８） ｜（９） ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ １ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ２ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ３ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ４ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ５ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ６ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ２０ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜本页小计｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜本页合计｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ?? ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 本次总计 ｜ 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
经手人： 年 月 日
注：医院申报住院预付金时，须上传或附此电子表格。
北京市医保中心监制
附表五
北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 姓名 ｜ ｜ 性别 ｜ ｜ 年龄 ｜ ｜公民身份号码｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜异地定点医院｜ ｜外转就医｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜ ｜ ｜ 医院等级 ｜ ｜
｜本市定点医院｜ ｜医 院｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜ 单位 ｜ ｜联系人 ｜ ｜ 联系电话 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜居外通讯地址｜ ｜ 居外邮编 ｜ ｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜居外联系人 ｜ ｜ 居外联系电话 ｜ ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 本人申请 ｜ ｜
｜ ｜ 本人签字： 年 月 日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜ ｜
｜ 单位意见 ｜ ｜
｜ ｜ 经办人： 单位盖章 年 月 日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜（病历摘要及建议） ｜
｜ 转诊医院 ｜ ｜
｜ 意见 ｜ ｜
｜ 医生签字： 医院盖章 年 月 日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜批准期限： 年 月 日至 年 月 日 ｜
｜ 医保中心 ｜ ｜
｜ 意见 ｜ ｜
｜ ｜ 医保中心盖章 年 月 日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：１．此表为一表两用。①易地安置人员审批单，②外转医院审批单。
２．异地安置不填“转诊医院意见”栏。
３．转外就医时，转诊医院填写“就诊医院意见”栏。
４．参保人员留存，报销时出示给单位。
北京市医保中心监制
附表六
北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用申报结算明细表
单位名称（盖章） 社保登记证编码
单位类型 隶属关系 单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ ｜就医人员｜ 患者｜公民身份｜就诊医院｜ ｜ ｜特殊病种｜急诊留观收住｜家庭病床｜ ｜ ｜
｜ 序号 ｜ ｜ ｜ ｜ ｜门诊费用｜住院费用｜ ｜ ｜ ｜ 小计 ｜单据数 ｜
｜ ｜ 类别 ｜ 姓名｜ 号码 ｜ 名称 ｜ ｜ ｜ 费用 ｜院前七天费用｜ 费用 ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜（１） ｜（２） ｜（３）｜（４） ｜（５） ｜（６） ｜（７） ｜（８） ｜ （９） ｜（１０）｜（１１）｜（１２）｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ １ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ２ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ３ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ４ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ５ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ： ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜ ２０ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜本页小计｜ ?? ｜ ??｜ ?? ｜ ?? ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜本页合计｜ ?? ｜ ??｜ ?? ｜ ?? ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜本次总计｜ ?? ｜ ??｜ ?? ｜ ?? ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
联系电话： 经手人： 年 月 日
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北京市医保中心监制
附表七
北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证
申报单位 单位类型
; 银行账户 隶属关系
开户银行 社保登记证编码
凭证序号
单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜ 用人单位申请结算费用 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜缓报凭证批号 ， ， ， ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 汇总申报类别 ｜ 申报金额（小写） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜门诊费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜住院费用 ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜特殊病种费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜急诊留观收住院前七天费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜家庭病床治疗费用 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（小写） ｜＄ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（大写） ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜用人单位 ｜
｜ ｜
｜ 经办人： 财务盖章 年 月 日 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 医保中心审核结算 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 审核结算类别 ｜ 结算金额（小写） ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜个人账户支付 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付统筹基金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付大额互助资金 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付公务员医疗补助 ｜ ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（小写） ｜＄ ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ 合计（大写） ｜ 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜ ｜
｜医保中心 经办人： 医保中心盖章 年 月 日 ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：１．一式二联，用人单位、医保中心各一联。第一联医保中心留存，第二联用人
单位留存。
２．用人单位填写上半部分，即“用人单位申请结算费用”部分；医保中心根据
审核结算明细表，审核后，生成此凭证。
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