附表三

                  北京市医疗保险住院预付金申报审批表
    填报单位                            单位类型
    银行账户                            隶属关系
    开户银行                            医疗服务机构编码
    凭证序号
                                                        单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜      ｜          预付金结算人次数      ｜        住院费用（元）        ｜
｜定点医｜－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜疗机构｜                                ｜合计（小写）＄                ｜
｜      ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜      ｜合计（大写）    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜                                                                        ｜
｜                                                                        ｜
｜                                                                        ｜
｜医疗机构盖章                                    经手人    年    月    日｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜      ｜批准预付金额                                                    ｜
｜      ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  医  ｜合计（大写）    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分    ｜
｜  保  ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  中  ｜医保经办机构盖章                                                ｜
｜  心  ｜                                                                ｜
｜      ｜医保经办机构经办人                          医保经办机构负责人  ｜
｜      ｜                                                  年    月    日｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  社  ｜社保经办机构盖章                                                ｜
｜  保  ｜                                                                ｜
｜  中  ｜社保经办机构经办人                          社保经办机构负责人  ｜
｜  心  ｜                                                  年    月    日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
                                                        北京市医保中心监制
     附表四

                  北京市医疗保险住院预付金申报明细表
填报单位                          医疗机构编码
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜        ｜  人员  ｜  患者  ｜公民身份｜          ｜        ｜本次住院｜本次住院｜预结算  ｜
｜  序号  ｜        ｜        ｜        ｜交易流水号｜  诊断  ｜        ｜        ｜        ｜
｜        ｜  类别  ｜  姓名  ｜  号码  ｜          ｜        ｜  日期  ｜  费用  ｜  次数  ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜（１）  ｜（２）  ｜（３）  ｜（４）  ｜  （５）  ｜（６）  ｜（７）  ｜（８）  ｜（９）  ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  １    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ２    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ３    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ４    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ５    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ６    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ：    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ：    ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ２０  ｜        ｜        ｜        ｜          ｜        ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜本页小计｜    ??  ｜  ??  ｜  ??  ｜  ??    ｜  ??  ｜  ??  ｜        ｜        ｜
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｜本页合计｜    ??  ｜  ??  ｜  ??  ｜  ??    ｜  ??  ｜  ??  ｜        ｜        ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  本次总计  ｜                                拾    万    仟    佰    拾    元    角    分｜
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                                                            经手人：        年    月    日
    注：医院申报住院预付金时，须上传或附此电子表格。
                                                                  北京市医保中心监制
     附表五

             北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜    姓名    ｜      ｜  性别  ｜        ｜  年龄  ｜        ｜公民身份号码｜        ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜异地定点医院｜                ｜外转就医｜                  ｜            ｜        ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜        ｜                  ｜  医院等级  ｜        ｜
｜本市定点医院｜                ｜医    院｜                  ｜            ｜        ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜    单位    ｜                ｜联系人  ｜                  ｜  联系电话  ｜        ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜            ｜                                              ｜            ｜        ｜
｜居外通讯地址｜                                              ｜  居外邮编  ｜        ｜
｜            ｜                                              ｜            ｜        ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜
｜居外联系人  ｜                ｜        居外联系电话        ｜                      ｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜            ｜                                                                      ｜
｜  本人申请  ｜                                                                      ｜
｜            ｜                          本人签字：                    年    月    日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜            ｜                                                                      ｜
｜  单位意见  ｜                                                                      ｜

｜            ｜                    经办人：              单位盖章      年    月    日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜            ｜（病历摘要及建议）                                                    ｜
｜  转诊医院  ｜                                                                      ｜
｜    意见    ｜                                                                      ｜
｜                           医生签字：              医院盖章      年    月    日｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜            ｜批准期限：            年  月  日至    年  月  日                      ｜
｜  医保中心  ｜                                                                      ｜
｜    意见    ｜                                                                      ｜
｜            ｜                        医保中心盖章                    年    月    日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：１．此表为一表两用。①易地安置人员审批单，②外转医院审批单。
    ２．异地安置不填“转诊医院意见”栏。
    ３．转外就医时，转诊医院填写“就诊医院意见”栏。
    ４．参保人员留存，报销时出示给单位。
                                                                北京市医保中心监制
     附表六

         北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用申报结算明细表
单位名称（盖章）                               社保登记证编码
单位类型                                          隶属关系                                                单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜        ｜就医人员｜  患者｜公民身份｜就诊医院｜        ｜        ｜特殊病种｜急诊留观收住｜家庭病床｜        ｜        ｜
｜  序号  ｜        ｜      ｜        ｜        ｜门诊费用｜住院费用｜        ｜            ｜        ｜  小计  ｜单据数  ｜
｜        ｜  类别  ｜  姓名｜  号码  ｜  名称  ｜        ｜        ｜  费用  ｜院前七天费用｜  费用  ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜（１）  ｜（２）  ｜（３）｜（４）  ｜（５）  ｜（６）  ｜（７）  ｜（８）  ｜  （９）    ｜（１０）｜（１１）｜（１２）｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  １    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ２    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ３    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ４    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ５    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ：    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ：    ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜
｜  ２０  ｜        ｜      ｜        ｜        ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
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｜本页小计｜  ??  ｜  ??｜  ??  ｜  ??  ｜        ｜        ｜        ｜            ｜        ｜        ｜        ｜
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｜－－－－｜－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜本次总计｜  ??  ｜  ??｜  ??  ｜  ??  ｜                佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分      ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
                                                        联系电话：                          经手人：        年    月    日
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                                                                                                        北京市医保中心监制
     附表七

          北京市医疗保险手工报销（外埠就医）费用审核结算凭证
    申报单位                            单位类型
;  银行账户                            隶属关系
    开户银行                            社保登记证编码
    凭证序号
                                                                  单位：元、角、分
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜                              用人单位申请结算费用                                    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜缓报凭证批号                    ，                ，                ，                ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜            汇总申报类别                ｜              申报金额（小写）              ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜门诊费用                                ｜                                            ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜住院费用                                ｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜特殊病种费用                            ｜                                            ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜急诊留观收住院前七天费用                ｜                                            ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜家庭病床治疗费用                        ｜                                            ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  合计（小写）  ｜＄                                                                  ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  合计（大写）  ｜        佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分          ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜用人单位                                   ｜
｜                                                                                      ｜
｜                                经办人：            财务盖章          年    月    日  ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜

｜                                      医保中心审核结算                                ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜              审核结算类别                      ｜            结算金额（小写）        ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜个人账户支付                                    ｜                                    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付统筹基金                                    ｜                                    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付大额互助资金                                ｜                                    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜垫付公务员医疗补助                              ｜                                    ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  合计（小写）  ｜＄                                                                  ｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜  合计（大写）  ｜        佰    拾    万    仟    佰    拾    元    角    分          ｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜                                                                                      ｜
｜医保中心                  经办人：              医保中心盖章          年    月    日  ｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
注：１．一式二联，用人单位、医保中心各一联。第一联医保中心留存，第二联用人
单位留存。
    ２．用人单位填写上半部分，即“用人单位申请结算费用”部分；医保中心根据
审核结算明细表，审核后，生成此凭证。
        
                                                                     北京市医保中心监制